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Terapia del tumore alla mammella metastatico

Il carcinoma della mammella si considera metastatico (stadio IV) quando la malattia è diffusa in organi al di fuori della ghiandola mammaria e dei linfonodi ascellari. In questo stadio le sedi più frequenti di coinvolgimento da parte della malattia sono le ossa, i linfonodi, il polmone e ma anche fegato e cervello. Notevoli miglioramenti dell’aspettativa di vita si sono ottenuti nell’ultimo decennio. Scorriamoli in dettaglio. Tranne casi particolari, nella fase metastatica, la malattia non è guaribile ma è curabile e cronicizzabile ed oggi le pazienti possono raggiungere delle sopravvivenze anche di molti anni, soprattutto in alcuni sottogruppi con tumore ormonosensibile. Questo traguardo è reso possibile anche e soprattutto dai nuovi farmaci a bersaglio molecolare.

La terapia oncologica è sempre personalizzata e dipende dal paziente, dal tipo di tumore (recettori ormonali positivi [ER+] o negativi [ER-], stato di HER2) e dalla sede delle metastasi (osso od organi viscerali come fegato e polmone). Nelle forme più frequenti, con recettori ormonali positivi, il trattamento in prima battuta è ormonale e consiste in antiestrogeni orali quali gli inibitori dell’4enzima aromatasi o intramuscolo come il fulvestrant, associati ad inibitori orali del ciclo cellulare (inibitori orali delle cicline CDK 4/6: palbociclib, ribociclib e abemaciclib). In linea generale il trattamento ormonale prosegue fino a progressione della malattia, fino a un massimo di 3 linee di terapia ormonale e comunque fino a che la malattia risponde o non diventa rapidamente aggressiva.

Diversa è la strategia di trattamento nel caso dei cosidetti tumori tripli negativi, cioè con recettori ormonali per estrogeno e progesterone negativi (ER-, PgR-) ed HER2 negativo, che sono quelli purtroppo con prognosi peggiore. In questo caso è di scelta la chemioterapia che può essere abbinata, nella malattia avanzata, ad un immunoterapico (atezolizumab), che appartiene alla classe degli anti-PD-1, farmaci in grado di attivare la risposta del sistema immunitario contro il tumore. Ad oggi nel tumore triplo negativo la scelta del trattamento consiste in una sequenza di diversi schemi di chemioterapia che si susseguono al fallimento del trattamento precedente. Diverso è lo scenario nel tumore HER2+ (circa il 15-20% dei tumori mammari). Da oltre 10 anni a questa parte gli anticorpi anti-HER-2 hanno radicalmente modificato la prognosi di questi tumori, in precedenza piuttosto negativa. L’aggiunta dei farmaci anti HER-2 ha permesso di ottenere lunghe sopravvivenze anche in presenza di malattia metastatica diffusa, stante l’elevata risposta a questi agenti. Il trattamento di prima linea consiste in una chemioterapia (taxani) associata a 2 anticorpi (trastuzumab e pertuzumab). L’uso di entrambi questi anticorpi ha permesso di raggiungere medie di sopravvivenza anche di 5-6 anni (impensabili fino a 15-20 anni fa). Solitamente la chemioterapia viene fatta per 6 cicli dopo i quali viene proseguito solo il doppio trattamento con l’anticorpo finche’ la malattia risponde o comunque rimane stabile. Abbiamo curato pazienti che hanno superato anche i 100 cicli di terapia! Il trattamento è generalmente ben tollerato; unica precauzione il controllo della funzione cardiaca periodico con un ecocardiogramma ogni 3-6 mesi. Tipico delle malattie HER2+ è l’interessamento, con più alta frequenza rispetto agli altri sottotipi,dell’encefalo, solitamente comunque responsivo a questi farmaci come la malattia extra cerebrale. In aggiunta la paziente verrà sottoposta a radioterapia o, se fattibile per il numero limitato di lesioni, a chirurgia. Anche dopo il trattamento di prima linea esistono ulteriori trattamenti per la malattia in progressione (TDM-1, lapatinib). Recentemente nuovi studi con nuovi farmaci a bersaglio molecolare (es. trastuzumab deruxtecan) hanno suscitato clamore per gli eccezionali risultati ottenuti e ciò fornisce ulteriori speranze per le nostre pazienti nel prossimo futuro, appena verranno approvati e dispensati dal sistema sanitario.

Vi sono poi alcune situazioni particolari che meritano di essere accennate.

Per la malattia con localizzazioni ossee il trattamento prevede l’uso di farmaci per la ricalcificazione ossea (acido zoledronico o denosumab) e la radioterapia (soprattutto in caso di dolore o frattura). L’acido zoledronico è utile anche in caso di rialzo della calcemia. In caso di localizzazioni di malattia solitarie (singola metastasi al fegato o al polmone) il trattamento può contemplare anche l’asportazione radicale di tali lesioni senza ulteriore trattamento. Dati di letteratura sempre maggiori sembrano infatti dimostrare che il tumore oligometastatico (quello che si manifesta con 1, 2 o 3 metastasi al massimo) si può giovare di un trattamento locale (chirurgia o radioterapia mirata) ed ottenere addirittura delle speranze di guarigione definitiva.

Per un tumore della mammella che esordisce già alla diagnosi con delle metastasi in altri organi in caso di buona risposta alla terapia medica (che sia ormonale o chemioterapica), la chirurgia potrà essere riconsiderata a scopo di pulizia dopo alcuni mesi di trattamento. Togliere infatti la fonte del tumore parrebbe offrire un beneficio complessivo positivo sulla sopravvivenza al di la del controllo locale.

Nel complesso si può dire quindi che il trattamento verrà sempre personalizzato in funzione del tipo di malattia, della sua estensione, delle condizioni cliniche del paziente (età, malattie associate) e dei trattamenti ricevuti in precedenza. E’ utile che i casi vengano sempre discussi nel team multidisciplinare per condividere le opinioni anche con gli altri specialisti coinvolti (chirurgo, radioterapista, radiologo). A volte verrà anche considerata una biopsia della sede della recidiva, soprattutto quando sono passati tanti anni dalla diagnosi del tumore primitivo e la malattia potrebbe aver cambiato le caratteristiche biologiche.

In conclusione il tumore mammario anche in stadio avanzato si giova di numerosi e diversi trattamenti medici. Oggi rappresenta una delle patologie oncologiche con maggiore sopravvivenza e nuove opzioni terapeutiche sono già, o saranno presto alle porte, anche per quelle forme che finora lasciavano poco spazio alla speranza di cura.

Karen Borgonovo
Oncologa - Oncologia Medica
ASST – Bergamo Ovest - Treviglio

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